Inschrijven voor tandheelkundige zorg

Inschrijfformulier voor bewoners van COA-locaties

Vul onderstaand formulier in om u aan te melden voor tandheelkundige zorg op uw COA-locatie. Wij nemen na ontvangst van uw inschrijving contact met u op om een afspraak in te plannen.

Persoonsgegevens

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht (optioneel)

Verblijf bij COA

COA-locatie *

V-nummer / registratienummer (optioneel)

Contactgegevens

Telefoonnummer *

E-mailadres (optioneel)

Voorkeurstaal

Zorgverzekering

Deze gegevens gebruiken wij uitsluitend voor de facturatie van de behandeling.

Zorgverzekeraar (optioneel)

Zorgpas-/polisnummer (optioneel)

Foto van uw zorgpas (optioneel)

Upload een duidelijke foto van uw zorgpas (voor- en/of achterkant). Toegestaan: JPG, PNG (max. 8 MB). Heeft u geen zorgpas bij de hand? Dan mag u dit veld leeg laten.

Tandheelkundige informatie

Reden van aanmelding / klacht *

Eerdere tandheelkundige problemen (optioneel)

Allergieën of medicijngebruik (optioneel)

Bijzonderheden (optioneel, bijv. tolk nodig, begeleiding, angst voor de tandarts)

Naam ouder/voogd, indien de bewoner minderjarig is (optioneel)

Ik geef toestemming voor het verwerken van deze gegevens door Mobiele TandZorg Nederland, uitsluitend ten behoeve van mijn tandheelkundige behandeling. *