التسجيل للحصول على رعاية الأسنان

استمارة التسجيل لسكان مواقع COA

يرجى تعبئة الاستمارة أدناه للتسجيل للحصول على رعاية الأسنان في موقع COA الخاص بك. بعد استلام تسجيلك، سنتواصل معك لتحديد موعد.

البيانات الشخصية

الاسم الأول *

اسم العائلة *

تاريخ الميلاد *

الجنس (اختياري)

الإقامة لدى COA

موقع COA *

رقم V / رقم التسجيل (اختياري)

بيانات الاتصال

رقم الهاتف *

البريد الإلكتروني (اختياري)

اللغة المفضلة

التأمين الصحي

نستخدم هذه المعلومات فقط لأغراض فوترة العلاج.

شركة التأمين (اختياري)

رقم بطاقة التأمين / رقم الوثيقة (اختياري)

صورة بطاقة التأمين الصحي (اختياري)

يرجى تحميل صورة واضحة لبطاقة تأمينك الصحي (الوجه و/أو الظهر). المسموح به: JPG، PNG (بحد أقصى 8 ميغابايت). إذا لم تكن بطاقة التأمين متوفرة لديك حالياً، يمكنك ترك هذا الحقل فارغاً.

معلومات طب الأسنان

سبب التسجيل / الشكوى *

مشاكل أسنان سابقة (اختياري)

الحساسية أو الأدوية المستخدمة (اختياري)

ملاحظات إضافية (اختياري, مثلاً: الحاجة إلى مترجم، الحاجة إلى مرافقة، الخوف من طبيب الأسنان)

اسم الوالد/الوصي، في حال كان المقيم قاصرًا (اختياري)

أوافق على معالجة هذه المعلومات من قبل Mobiele TandZorg Nederland، وذلك فقط لغرض علاج أسناني. *