Plan een kennismaking →
Voor ouders & verzorgers

Inschrijfformulier tandzorg voor uw kind

Is uw kind aangemeld via school voor tandzorg op locatie? Vul dit formulier in om uw kind aan te melden. We nemen daarna contact met u op om een afspraak in te plannen.


Gegevens kind







Gegevens ouder/voogd




Zorgverzekering kind

Deze gegevens gebruiken wij uitsluitend voor de facturatie van de behandeling.



Upload een duidelijke foto van de zorgpas (voor- en/of achterkant). Toegestaan: JPG, PNG (max. 8 MB).

Tandheelkundige informatie